Куда ведет нас существующая система ОМС: мнение профессора из Швеции

Клаус Бернпайннер

Правда о шведском здравоохранении

Перевод: Наталия Афончина, редактор: Владимир Золоторев

Как швед, живущий в настоящее время в Соединенных Штатах и имеющий реальный опыт работы со Swedencare, я должен отреагировать на заблуждения, опубликованные профессором Робертом Х. Фрэнком в его статье в New York Times, озаглавленной «Что Швеция может рассказать нам об Obamacare.»

Удивительно читать вещи, совершенно не соответствующие основам экономической теории в тексте, подписанном профессором экономики. Но, даже если оставить теорию, профессору Фрэнку было бы достаточно отправиться в ближайшую общественную больницу скорой помощи, чтобы рассеять свои иллюзии. В реальности шведское здравоохранение является не предметом для подражания, а иллюстрацией трагедии центрального планирования. Это здравоохранение стоит дорого, и, что еще хуже, оно убивает невинных людей.

Бесплатная универсальная медицинская помощь появилась в 50-х годах в рамках социал-демократического проекта по созданию «Народного дома» (Фольхеммет). Это глобальное начинание также включало бесплатное образование на всех уровнях, современное жилье для бедных, обязательные государственные пенсионные планы и многое другое. Можно предположить, что некоторые из сторонников проекта имели добрые намерения; как часто случается, эти намерения вымостили дорогу в ад.

Прошло некоторое время, но теперь даже для обычного человека с улицы становится очевидным, что каждый аспект этого проекта был катастрофой. Возможно, он не сможет это сформулировать, но он видит, что система определенно не работает так, как планировалось, и ситуация быстро ухудшается.

До начала утопического проекта Швеция имела один из наиболее низких уровней налогообложения в цивилизованном мире и, что неудивительно, была на первом месте по уровню жизни. Проект превратил Швецию в страну со второй по величине налоговой ставкой в ​​мире (выше только Дания), периодами безудержной инфляции и неуклонно ухудшающейся экономикой.

В здравоохранении нет ничего загадочного — это просто еще одна услуга. Как и любая другая услуга, она может быть обильно представлена на свободном рынке по доступным ценам и ее качество может постоянно улучшаться. Но, как и все остальное, она ломается, когда ею начинают заниматься центральные планировщики. Утверждать, что проблемы в здравоохранении связаны с «провалом рынка», все равно, что говорить о провале рынка в производстве советского хлеба.

Давайте посмотрим, что произошло, когда правительство Швеции (точнее налогоплательщики) превратилось в поставщика бесплатной медицинской помощи. Обратите внимание, что одни и те же экономические принципы и стимулы применяются к любой услуге, которую правительство решает взять на себя и предоставлять бесплатно. Те же принципы будут применяться к Obamacare, с некоторыми незначительными нюансами.

Что касается Швеции, то нужно понять, что сначала бесплатное здравоохранение предназначалось только для бедных. Оно не предназначалось для тех, кто был доволен своим текущим провайдером услуги. Но, когда правительство вдруг предлагает бесплатную альтернативу, многие начинают отказываться от своего частного практикующего врача в пользу “бесплатной” медицины. В такой ситуации государственная система будет расширяться, а частные врачи будут терять пациентов. Частные врачи затем вынуждены будут либо устроиться на работу в государственной системе, либо уйти из профессии. Результат – монопольное общественное здравоохранение. Можно ли найти эффект масштаба в его операциях, как утверждает профессор Франк? Может быть. Но, если он и существует, он будет не таким большим, так как будет компенсироваться издержками и неэффективностью бюрократии, которая неизбежно вырастает для того, чтобы управлять такой огромной системой.

Эти результаты хорошо видны в Швеции, где осталось очень мало частных практик. Из немногих оставшихся большинство является частью национальной страховой системы. Была возведена огромная бюрократическая машина для организации централизованного планирования общественного и псевдо-частного здравоохранения.

Когда шведы приходят на выборы, что случается каждые четыре года, они голосуют на трех уровнях: национальном, земельном и коммунальном. Ландстинг является региональным типом среднего уровня правительства, их существует 20. Их деятельность почти полностью посвящена управлению общественным здравоохранением. Они всегда испытывают недостаток финансирования и регулярно несут убытки.

Преимущество системы свободного рынка, которое, как, я уверен, известно уважаемому профессору Фрэнку, состоит в том, что спрос и предложение встречаются для формирования цен. Эти цены являются сигналами для практикующих врачей, которые говорят им, в чем их пациенты нуждаются и что ценят больше всего. Если бы случился внезапный рост спроса на операции на открытом сердце, цена этой услуги, при прочих равных условиях, повысилась бы. Растущие цены будут мотивировать практикующих двигаться в области, где они могут получать более высокую прибыль. Все больше врачей будут предлагать операции на открытом сердце, увеличатся возможности проведения таких операций, увеличится удовлетворенный спрос и цена снова упадет. Некоторые люди протестуют против этого, считая, что для врачей аморально получать прибыль из чужих проблем со здоровьем. Но почему это более безнравственно, чем фермеры, зарабатывающие на чувстве голода людей?

Таким образом, системы свободного рынка размещают объем услуг («предложение») и быстро перераспределяют его для удовлетворения потребностей пациентов («спрос»). Благодаря конкуренции у этой системы есть дополнительное преимущество: она всегда стремится к более низким ценам и более высокому качеству. Этот принцип справедлив как для медицинских услуг, так и для мобильных сетей или садоводов.

Бюрократия государственной системы здравоохранения не может использовать рыночные цены для распределения ресурсов. Она должна использовать какие-то другие средства. Сначала она попытается планировать в соответствии с предполагаемым спросом. Она попытается угадать количество переломов костей, операций на открытом сердце и трансплантации почек в следующем году. Оценки всегда будут неверными, вызывая нехватку в одних местах и ​​избыточные мощности в других — в одно и то же время — что приводит к человеческим страданиям и экономическим потерям.

Без мотивации прибылью нет стимула адаптироваться к реальности, использовать дорогостоящее оборудование с оптимальной производительностью, повышать уровень обслуживания или достойно лечить пациентов. Все изменения в такой системе вводятся указом свыше от планировщиков. Врачи и медсестры в такой системе будут испытывать фрустрацию, потому что они не смогут свободно использовать свое мастерство на уровне своих способностей и помогать людям так, как они хотели бы. Многие из лучших профессионалов уйдут в другие сферы деятельности.

Невозможно определить точную цифру, но очевидно, что уровень энтузиазма в медицинских профессиях в Швеции низок по сравнению с Америкой. Это можно наблюдать на многих уровнях, от врачей и до студентов. Американский студент-медик и мой друг провел год в крупной шведской больнице. Он был шокирован, когда понял, что студенты никогда не проводили свободное время в операционной; у них не было стремления стать лучшим. Конечно, есть энтузиасты, которые любят свою работу и делают ее фантастически, но система не способствует такому отношению.

Планирование всегда терпит неудачу. Планировщики рано или поздно приходят к пониманию того, что рынок работает лучше, но они не отступают. Скорее они будут пытаться имитировать рынок, используя модные методы, такие как «Новый публичный менеджмент», ваучерные системы или health exchanges в сфере здравоохранения. Результаты этих решений обычно даже более катастрофичны, чем прямое планирование. Чтобы работать, им нужно будет свести каждое медицинское состояние к коду, каждого пациента к идентификационному номеру, а каждую процедуру — к плановым (произвольным) затратам и доходам.

Недавно в одной из крупных газет появился материал о том, что докторам было приказано расставить приоритеты лечения пациентов, исходя из их ценности как будущих налогоплательщиков. У пожилых людей, естественно, низкая ценность как будущих налогоплательщиков, поэтому им, естественно, стали уделять меньше внимания, и они с меньшей вероятностью получат надлежащее лечение. В частной системе здравоохранения вы можете определять свои собственные приоритеты, например, продать свой дом и потратить доходы на лечение. В социализированной системе кто-то другой устанавливает приоритеты.

Как мы знаем, каждое действие, вызванное планировщиком, вызывает пять равных, противоположных и непреднамеренных реакций, каждая из которых будет встречаться с еще большим количеством действий, вызванных планировщиком. В конечном итоге вы получаете поломанную систему, такую ​​как шведская, где услуга «бесплатна», но недоступна.

В случае неотложных случаев в Швеции вы должны обратиться в государственную «Центральную медицинскую службу». Она всегда является отправной точкой для всех случаев, от обычного гриппа до опухолей головного мозга. Вы должны обратиться в назначенный вам центр в соответствии с вашим медицинским округом. Прием только по предварительной записи. Обычно у них есть 30-минутное окно каждое утро, когда вы можете позвонить, чтобы забронировать одно из бюджетных мест. Обязательно позвоните как можно раньше, иначе они закончатся. Очень редко вы получите назначение на тот же день. Вам будет назначен врач общей практики, вероятно, тот, которого вы никогда раньше не встречали; скорее всего, не говорящий по-шведски; и, очень вероятно, ненавидящий свою работу. Если у вас серьезное заболевание, вас направят к специалистам. Этот процесс может занять месяцы. Вопреки убеждениям профессора Франка, это не «особенность» системы, которая служит для обеспечения максимальной загрузки производственных мощностей. Это неизбежная характеристика централизованного планирования, аналогичная советским очередям за хлебом, которые никто не называет «особенностью».

Эта «хлебная очередь» здравоохранения — место, где люди умирают. Регулярно случается, что к тому моменту, когда пациент доходит до специалиста, его состояние не поддается лечению. Также часто случается, что направления теряются. Бюрократия создает вялых сотрудников, которым все равно, которые отказываются пройти лишнюю милю и которые никогда не несут ответственности за неудачи.

Если вам необходима экстренная помощь, вы будете направлены в отделение неотложной помощи в одной из огромных больниц советского размера. Профессор Франк хвалит эти чудовищные размеры за «экономию за счет масштаба». В Стокгольме было две огромных больницы. В 2004 году они были объединены в одну известной консалтинговой фирмой. Конечно, «слияние» провалилось, поэтому в течение многих лет велись дискуссии о том, чтобы снова их разделить.

В отделении неотложной помощи вас ожидает совершенно другой опыт. Если вы не задыхаетесь или не истекаете кровью, вас заставят ожидать 5-7 часов до приема врача. Вы можете надеяться на такой «высокий» уровень обслуживания, только если вы прибываете в рабочий день и в рабочее время. В нерабочее время или по выходным все еще хуже. Врачи в основном заняты заполнением форм для центральных органов здравоохранения, написанием кодов в маленьких коробочках для отчета об оказанных услугах вместо наблюдения за пациентами. Были случаи, когда пациенты немедленно направлялись к врачу, но такие случаи редки.

Важно планировать любые серьезные проблемы со здоровьем в период июня, июля и августа, потому что в летние месяцы больницы практически закрыты на каникулы.

Из-за недостатка мотивации прибылью бесплатные услуги становятся не только плохими, но и очень дорогими. Один из крупнейших банков (Swedbank) недавно опубликовал отчет, в котором говорится, что средний рабочий из своего дохода выплачивает правительству около 70 процентов в виде налога. Поскольку бесплатные системы со временем становятся дороже и невозможно компенсировать их постоянным повышением налогов, с каждым годом все больше состояний классифицируются как не угрожающие жизни и поэтому более не покрываются (не попадают в перечень “бесплатных” медицинских услуг — прим.ред.)

На заключительном этапе провала централизованного планирования планировщики просто сдаются. Они хотят все вернуть и решают «приватизировать» услуги. На практике это означает, что они распродают больницы по бросовым ценам «надежным» предпринимателям. На этом этапе планировщики превращаются в надзирателей и “гарантов качества”. Это создает высоко защищенный «рынок», на котором «предприниматели» обязаны предоставлять только услуги государственного качества по ценам, определяемым правительством. Очевидно, это создает огромные постоянные прибыли и нет никакой конкуренции, чтобы это остановить.

Это общая закономерность, которая наблюдается не только в здравоохранении, но и во всех псевдоприватизированных и строго регулируемых отраслях, таких как образование, аптеки и уход за престарелыми.

Когда люди узнают, что эти огромные прибыли укрываются в налоговых гаванях, они сразу же требуют, чтобы прибыль в сфере здравоохранения была объявлена ​​вне закона, а правительство национализировало отрасль. И здесь круг замыкается.

Этот процесс очевиден в Швеции, где в настоящее время существует широкий консенсус по всему политическому спектру и среди экспертов и журналистов, что прибыль в сфере здравоохранения, особенно в оплаченных налогами услугах, аморальна и должна быть объявлена ​​вне закона. Вполне вероятно, что со временем будет принято законодательство на этот счет.

Рынок частного здравоохранения в Швеции невелик. Мало кто может себе это позволить, поскольку все уже платят 70-процентный налог за «бесплатные» вещи. Политики, однако, пользуются частной медицинской помощью, которая, естественно, оплачивается налогоплательщиками. Очевидно, они настолько особенные люди, что система здравоохранения, которые они разработали для других, недостаточно хороша для них самих.

Когда я переехал в США, нашей семейной медицинской страховке потребовалось три месяца для того, чтобы загнуться. Один из членов моей семьи в это время сломал ногу. Мы нашли «пятиминутную клинику» в получасе езды, сделали рентгеновский снимок, выпрямили и отлили гипс без ожидания — все за 200 долларов. Такого рода услуги в Швеции отсутствуют. Это пример того, как рынок, еще не полностью разрушенный государством, может создавать доступные и высококачественные услуги.

Причина, по которой американское здравоохранение на основе страхования настолько дорого стоит, заключается в том, что оно жестко регламентировано и юридически связано с такой же регулируемой отраслью страхования. Обе отрасли хорошо защищены от конкуренции законом. Obamacare сделал их еще более дорогими, бюрократическими и недоступными. Способ улучшения состояния системы здравоохранения в США заключается в том, чтобы исключить из него планировщиков и регуляторов, а не имплантировать их еще больше.

Я видел будущее американского здравоохранения (и жил в нем), и могу сказать, что оно не работает.